lunes, 8 de junio de 2020

GUÍA PARA EL EXÁMEN DE SALUD INICIAL DE MENORES EXTRANJEROS NO ACOMPAÑADOS (MENAs)

Antonio Garrido Porras*

En 2019, bajo a coordinación de la Dirección General de Salud Pública, un grupo de expertos en pediatría, vacunas, epidemiología, psicología, trabajo social, sociología, así como de las áreas de defensoría de la niñez (Unicef) y de la protección a la infancia elaboraron con destino a los profesionales sanitarios la Guía para el examen de salud inicial de menores extranjeros no acompañados (MENAs).

En la Introducción de la misma se fija el objetivo general:
“La presente guía tiene como objetivo la valoración inicial del estado de salud de la persona menor de edad migrante, por profesionales de Atención Primaria del Sistema Sanitario Público Andaluz una vez realizadas actuaciones previas orientadas a la localización del menor, o supuesto menor, hasta su identificación, determinación de su edad, puesta a disposición del Servicio Público de protección de menores y documentación. Un posterior objetivo pro-moverá, en el marco de su integración y normalización psicosocial, la incorporación de los niños, niñas y adolescentes MENAS, a las actividades programadas de prevención y pro-moción de la salud incluidas en el Programa de salud infantil y del adolescente y en otras estrategias del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), quedando recogidas en esta guía las actuaciones específicas recomendadas en estos chicos y chicas.”

La guía está organizada en dos grandes bloques o ámbitos temáticos:
  • Un área clínico-asistencial, que define las pautas de anamnesis, exploración física, estado vacunal, exámenes complementarios y pautas de actuación sanitaria.
  • Un área psicosocial que aborda las características culturales, comunicativas y de relación, las condiciones de atención más adecuadas para favorecer la confianza y la valoración de los antecedentes personales y familiares, así como la detección de indicadores de trata infantil y riesgo de sufrir mutilación genital femenina.

El documento establece las siguientes consideraciones previas relativas a aspectos organizativos y de colaboración interdisciplinar e intersectorial:

  • Tanto las actividades clínico-asistenciales como aquellas orientadas al área de valoración psicosocial deben ser planificadas y realizadas teniendo en cuenta la participación de los distintos profesionales de atención primaria, particularmente los de pediatría, medicina de familia, enfermería y trabajo social.
  • Es necesario establecer un canal de comunicación y coordinación estable entre el centro sanitario y los recursos del sistema de protección de menores ubicados en la misma área geográfica de referencia. Son éstos los centros de acogimiento residencial en los que viven los chicos y chicas y los que ejercen su guarda, coordinación necesaria fundamentalmente a efectos de programación de las consultas y de valoración y seguimiento de la situación personal, familiar y social del chico/a.
  • Es importante conocer la situación administrativa del menor y el tiempo que está previsto que permanezca en el mismo municipio, para planificar una adecuada atención sanitaria. Si bien una previsión de que la estancia va a ser breve, nunca debe ser óbice para realizar esta primera visita.•Las actividades recomendadas en esta guía deben realizarse en el contexto de una visita programada de atención primaria. A tal efecto, se debe asegurar, en primer lugar, la correcta adscripción a la base de datos de usuarios (BDU) del SSPA.
  • Las pruebas complementarias solicitadas se adaptarán a la organización funcional de cada área sanitaria. Asimismo, y para y evitar ulteriores reiteraciones de pruebas y procedimientos a lo largo del proceso migratorio y personal del menor es necesario registrar toda la información en la Historia de Salud Única DIRAYA.
  • Igualmente, el área de trabajo social del centro sanitario asegurará una coordinación es-table con las ONGs especializadas en el apoyo a las personas migrantes y, en particular, a los menores extranjeros no acompañados.
  • Por último, el equipo de atención primaria que atienda asiduamente a los Menas estará especialmente cualificado para participar, asesorar y colaborar en todas aquellas actuaciones e iniciativas locales y sociocomunitarias orientadas a favorecer la integración personal de estos menores y a la eliminación de barreras y estigmas culturales.

En definitiva, se trata de una guía que, sustentada en la mejor evidencia científica disponible y en una mirada de derechos, que incluye el abordaje de violaciones de derechos humanos como la trata o la mutilación genital femenina, favorezca la colaboración entre los servicios de protección a la infancia y los centros sanitarios con el objetivo de asegurar las necesidades de asistencia sanitaria de los chicos y chicas extranjeros no acompañados.

*Antonio Garrido Porras es asesor técnico. Consejería de Salud.

jueves, 30 de abril de 2020

ESTADO DE ALARMA Y MIGRACIÓN

Mercedes Rivera Cuello*

En estas semanas, hemos presenciado un desmoronamiento drástico y feroz de los ritmos vitales establecidos. Todo lo que asumíamos como normal (rutinas, hábitos, noticias, tareas, trabajos, ocio…) ha sido fulminado y centrado en un solo objetivo: sobrevivir a la pandemia de SARS-CoV-2 y mitigar sus consecuencias sanitarias, económicas y sociales. Estamos en ello.

 Pero parece descabellado pensar que las realidades que, hace apenas dos meses, centraban el interés de los medios de comunicación también se han paralizado o se mantienen en ese mismo estado de hibernación ficticia esperando el retorno a una supuesta normalidad.

Quiero referirme en este post a la realidad de la migración. La migración es un fenómeno inherente a una sociedad en movimiento como la nuestra. Tanto es así que, a pesar del descenso de la misma durante el presente año, 6028 migrantes han llegado a nuestras costas durante el primer trimestre, un 20% menos que el año anterior. Además, en el periodo de absoluta excepcionalidad que comprende del 16 de marzo al 17 abril, han arribado a las costas andaluzas 18 pateras con un total de 829 migrantes a bordo.

El estado de alarma ha reagudizado los problemas sociales con los que ya se enfrentaba este sector de nuestra sociedad. Familias que vivían en situación irregular o de precariedad laboral, subsistiendo con la economía del día a día, trabajando en la limpieza o haciendo arreglos, se ven ahora sin ningún tipo de prestación económica y sin poder salir a trabajar. Las situaciones de desarraigo y escaso sostén social agravan la coyuntura de forma que, durante estas semanas, las ONGs que trabajan con estos colectivos están detectando situaciones de falta de alimentos (familias que comen una vez al día), incomunicación por el impago de las tarifas telefónicas, hacinamiento (varias familias compartiendo la misma casa para disminuir gastos) o imposibilidad de seguir el curso académico de los niños. A todo ello se suma, en ocasiones, el miedo a acudir a los servicios sanitarios y/o sociales por falta de regularización de su documentación.

La reconstrucción paulatina del entramado social y sanitario conforme vayan avanzando las medidas de desconfinamiento será trabajo de todos los actores que intervenimos con estas familias y, entre ellos, especialmente, de los equipos de salud. Independientemente de la fase de adaptación en la que se encontrara la familia (a saber: fase de acogida, asentamiento o integración) será fundamental explorar en cada visita y de forma activa la detección de necesidades urgentes, la valoración de la situación sociosanitaria de los menores, la red social y de apoyo de la familia, los signos de ansiedad y culpa y la atención a las nuevas situaciones que pueden afectar a la dinámica familiar (cambio de roles familiares, fracaso escolar…). Para todo ello, será fundamental el trabajo conjunto con trabajadores sociales y ONGs, así como la elaboración de informes, en caso de ser necesario, para la solicitud de las ayudas pertinentes.

De otro lado, y desde una perspectiva de infancia, es imprescindible atender, en este abordaje de la migración en la situación actual, a la realidad de los menores extranjeros no acompañados que, debido a una legislación que permite que los menores migrantes sean rechazados sin conocer su situación particular cuando llegan a los puestos fronterizos, viven, en muchas ocasiones, en la calle en situaciones de exclusión social y de vulnerabilidad extrema. No en vano, durante el estado de alarma, se ha trasladado en Ceuta a un centenar de menores extranjeros procedentes de un centro  que sobrepasaba los 400 residentes a una explanada habilitada con tiendas de campaña y módulos. Allí están viviendo temporalmente  para poder cumplir con las distancia de seguridad y demás medidas del confinamiento. Además, se ha habilitado un pabellón polideportivo como albergue para ubicar a 114 menores que vivían en la calle.

El trabajo con el colectivo de menores migrantes no acompañados que llegan a nuestro país continúa siendo una asignatura pendiente cuyo cuestionamiento se sigue reiterando por el comité internacional de los derechos del niño en sus disposiciones finales de los últimos años. La actual situación de excepción nacional dificulta aún más el abordaje de una realidad tan compleja como es la de los niños y niñas migrantes sin un adulto referente. Por este motivo, y a propósito de las últimas recomendaciones de la EASO (European Asylum Support Office) de diciembre de 2019, el protocolo de primera acogida, determinación de la edad y medidas de acogimiento inmediato de este colectivo está siendo sometido a una profunda revisión y reestructuración en nuestra comunidad autónoma, un trabajo que se espera vea la luz con su consecuente aplicación antes de que termine el año en curso a fin de que venga a dar respuesta a las necesidades de este colectivo de una forma holística.

Seguiremos atentos a la evolución de todos estos procesos para modificar y proponer soluciones concretas a un sistema que les está fallando y que debería estar de su parte. 


Lecturas recomendadas:
  1. Los más solos. Save the Children
  2.  Rivera Cuello M. Atención psicosocial al niño desplazado y refugiado. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2016;(25):33-6.
  3. Guía práctica de la EASO sobre evaluación de la edad Segunda edición. Oficina de Publicaciones de la Unión Europea, 2019.
  4. 34 Jornadas de Coordinación de Defensores del Pueblo Atención a menores extranjeros no acompañados. Documento de síntesis Octubre de 2019.


* Mercedes Rivera Cuello es pediatra de la UGC de Pediatría y Neonatología del Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga Axarquia. Voluntaria de Médicos del Mundo. Málaga.

* Photo by Lucas metz on Unsplash

martes, 31 de marzo de 2020

INFORME DE SAVE THE CHILDREN: “Familias en riesgo, análisis de la situación de pobreza en los hogares con hijos e hijas en España”

Juan Alonso Cózar Olmo*

En este post, quería traer un pequeño resumen del informe que ha elaborado Save the Children, publicado el pasado mes de enero y que me parece puede aportar datos interesantes en referencia a los niños con quienes estamos a diario en contacto y darnos pistas para acceder a su entorno y situación sociofamiliar.

En este informe, se realiza un perfil estadístico de los hogares en riesgo de pobreza en nuestro país y de las Comunidades Autónomas.

Me ha parecido interesante traer algunos datos y situación de grupos más vulnerables de Andalucía
Este año, el enfoque ha sido  clasificando distintos grupos de riesgo en los que viven niños en situación ó no de pobreza y ver características que aúnan esos grupos para desde ese análisis implementar y solicitar una serie de Propuestas a la Administración, en base a proteger la infancia.

En una situación de precariedad laboral tan intensa como en la que estamos  adentrándonos en plena crisis sanitaria con el COVID-19, las familias en situación de vulnerabilidad  económica van a entrar en una mayor dependencia de todo tipo.

Os comento que en Andalucía han hecho una escala de familias donde han ido valorando la situación de cada grupo.

Así, en esa gradación os comparto los tres perfiles con mayor nivel de precariedad.


PERFIL 1: PEQUEÑAS, POBRES Y RURALES: MÁXIMA VULNERABILIDAD







PERFIL 4: PRECARIAS URBANAS: SEGUNDO MAYOR RIESGO DE VULNERABILIDAD







PERFIL 3: ABUELAS, PADRES Y NIETOS RURALES: TERCER GRUPO MÁS VULNERABLE






Nacer en un hogar pobre, como los que hemos identificado en los perfiles 1, 3 y 4 condiciona de forma muy importante la vida y las oportunidades de los niños y las niñas. Es una situación azarosa e injusta que empeora severamente sus posibilidades de desarrollo y de éxito educativo o laboral, su salud o sus trayectorias vitales.

Los efectos de la pobreza en la infancia no solo afectan a su bienestar en el presente, sino también en el futuro: el 80% de los niños y niñas que viven en situación de pobreza serán adultos pobres.

Según la OCDE  un niño o niña que nazca hoy en una familia pobre en España va a necesitar cuatro generaciones, el equivalente a 120 años, para alcanzar el nivel de renta medio de la sociedad en la que vive. Esta es, ciertamente, una situación profundamente injusta para los niños y niñas que viven en pobreza en Andalucía.

Ante esta situación, ofrece una serie de indicaciones a los Gobiernos (Nacional y Autonómico).

PROPUESTAS DE SAVE THE CHILDREN

1. Asociar a la Renta Mínima de Inserción de Andalucía (RMISA) una prestación de 100€ al mes por cada menor de edad a cargo en la unidad familiar.
2. Proteger especialmente a familias más vulnerables, como es el caso de las familias pequeñas, pobres y rurales encabezadas en su gran mayoría por mujeres, agrupadas en el Perfil 1.
3. Incremento progresivo de la inversión pública autonómica en políticas de infancia y familias hasta converger con la media europea (2,4%).
4. Impulsar mejoras en el diseño de las bajas de maternidad-paternidad.
Mejorar el diseño de las bajas por paternidad y maternidad: 10 semanas obligatorias e intransferibles, remuneradas al 100%, más diez meses de baja parental transferible, combinable con empleo a tiempo parcial por parte de los progenitores y con un nivel de compensación del 67%.
5. Conciliar la vida laboral y familiar: compatibilizar la vida laboral con el tiempo que requiere el cuidado de los hijos y la necesidad de esos niños y niñas de pasar tiempo con sus padres y madres.
8. Garantizar la igualdad de oportunidades, la calidad educativa y la equidad, y reducir el abandono escolar temprano. Estas medidas beneficiarían especialmente a los 3 perfiles de hogares más vulnerables a la pobreza:
  • Garantizar, progresivamente, el acceso universal a educación infantil temprana de calidad (de 0 a 3 años), priorizando el acceso de los hijos e hijas de las familias en situación de pobreza.
  • Implementar programas de refuerzo escolar a través de tutorías personalizadas a estudiantes con mayor riesgo de abandono educativo.
  • Reforzar los resultados de los estudiantes de entornos vulnerables mejorando la financiación de actividades dirigidas directamente a estos grupos y combatiendo la segregación escolar.
9. Garantizar el derecho a la vivienda, priorizando a las familias con hijos e hijas a cargo.

10. Reducir la desigualdad en el acceso y en el disfrute de la salud y mejorar el acceso y las condiciones de bienestar de los niños y niñas en pobreza. Estas medidas beneficiarían especialmente a los 3 perfiles de hogares más vulnerables a la pobreza, en Andalucía.

Salud visual
  • Garantizar una revisión ocular anual a todos los niños y niñas en edad escolar.
Salud bucodental
  • Garantizar la atención bucodental a niños y niñas, incluyendo servicios como rocedimientos preventivos, sellado de fisuras, tratamiento de caries y traumatismos, extracción de piezas dentales y atención de urgencias dentales
Salud mental
  • Garantizar atención en salud mental de calidad, especializada en niños, niñas y adolescentes, en especial aquellos en situación de pobreza, que no acceden a estos servicios por falta de recursos económicos.
Mejorar la coordinación entre el sistema educativo y el sanitario para la detección de trastornos mentales frecuentes en la infancia.

Es de vital importancia el trabajo conjunto entre las escuelas y centros socio sanitarios.


Ver:

1.- https://www.savethechildren.es/sites/default/files/imce/3_familias-en-riesgo_anexoandalucia_0.pdf


2.- https://www.savethechildren.es/sites/default/files/imce/familias_en_riesgo_feb2020.pdf

VALORACIÓN -  DISCUSIÓN

1.- Me planteo la situación de Vulnerabilidad en la que viven miles de niños y al ver el prototipo de familia, de núcleo familiar que es más débil, según este informe, me pregunto si no sería bueno saber de primera mano quiénes son los cuidadores y convivientes de los niños a los que atendemos en consulta y saber si su perfil está en la línea de los aquí descritos a la hora de clarificar seguimientos y establecer medidas de Prevención y apoyo (Perfil 3, 4 o 1).

En la situación límite en que vivimos en este momento de Crisis Sociosanitaria con el COVID 19, sabemos que los resultados en la economía van a ser desastrosos, pero como siempre, serán las familias con mayor precariedad las que se van a ver más afectadas. 

Desde ahí, deberíamos tener muy en cuenta qué perfiles sociales familiares están detrás de cada niña-o y abordar de forma conjunta con las Unidades de T Social, mecanismos de abordaje  integral.


2.- Respecto a la Salud Mental, no sé en qué situación está el resto de Distritos Sanitarios, pero en Norte de Jaén, es precario en Salud Mental Infantil, con lo que supone de valoración por psicólogos- psiquiatras de adultos, en salas de espera no diseñadas para niños y con adultos con patología psiquiátrica mezclados en la misma zona. 

En Jaén  tienen la disponibilidad de la USMI (Unidad de Salud Mental Infantil), por el simple hecho de estar en zona de capital. La equidad se ve claramente alterada en nuestro sistema de Salud y en un tema tan sensible cono la Salud Mental Infantil.

Se impone un avanzar en esta línea y proveer a todos los niños-as de nuestro sistema sanitario   que lo necesiten de espacios apropiados, con profesionales capacitados en el Área  de salud Mental  Infantojuvenil y en colaboración estrecha con sistema sanitario de base (C Salud) y con sistema Educativo.

Esta implementación me parece fundamental dadas las necesidades Biopsico sociales de los niños y niñas con los que trabajamos y más a raíz del post anterior de las Experiencias Adversas en la Infancia ( EAI).
Esta población no dispone de medios económicos para acceder a estos servicios y sólo dependen de nuestra capacidad de implementar una Salud Mental Infantil que llegue a todas y todos.

No sé si la experiencia en otras Áreas Sanitarias en materia de USMI es diferente.



*Juan Alonso Cozar Olmo es Director Unidad Interniveles de Pediatría. Norte de Jaén. Linares.

jueves, 5 de marzo de 2020

EXPERIENCIAS ADVERSAS EN LA INFANCIA Y SU REPERCUSIÓN SOBRE LA SALUD

Ana Rosa Sánchez Vázquez* 

Recientes publicaciones en el ámbito de la Pediatría, hacen referencia a las experiencias adversas en la infancia (EAI/ACE en su acrónimo inglés), al estrés tóxico, y su relación con el riesgo de presentar diferentes problemas de salud crónicos en la edad adulta. 

Existe un acuerdo generalizado de que las EAI son altamente prevalentes y están asociados a riesgos para la salud de por vida, que comienzan ya durante la infancia y la adolescencia. 

En países desarrollados las principales causas de morbilidad y mortalidad están relacionadas con los estilos de vida, estos factores son denominados por diferentes autores como “causas reales de muerte”, así mismo las EAI son una causa fundamental de morbi-mortalidad y por tanto es importantes identificarlas durante la práctica médica. 

Las EAI incluyen: abuso y maltrato (sexual, físico y emocional/verbal), negligencia (física y emocional/psicológica) y disfunción doméstica (violencia doméstica, abuso de sustancias en el hogar, enfermedades mentales en el hogar, separación o divorcio de los padres y el encarcelamiento de un miembro del hogar). Otras EAI estresantes que no se contemplaron en la escala original de EAI (1), pero que deberían incluirse por sus efectos sobre el desarrollo y la salud infantil, son las dificultades económicas severas, desastres naturales, guerras, hambre y la victimización por bullying, discriminación o discapacidad. 

El estudio que puso el punto de mira en la EAI es de 1998, se trata de un estudio de cohortes retrospectivo, llevado a cabo por el CDC (Centers for Disease Control and Prevention), sobre más de 17.000 ciudadanos de EEUU de clase media que acudieron a un centro médico para realizarse una evaluación de su salud, en un segundo tiempo, a través de encuestas exhaustivas acerca de la existencia o no de EAI en los primeros 18 años de vida, se pudo documentar con suficiente claridad que las EAI afectaban a más del 60% de los adultos encuestados, y que se relacionaban directamente con efectos negativos sobre su salud física y mental y una mayor probabilidad de una muerte prematura (1,2).

Los resultados de los estudios muestran una fuerte relación entre las EAI y la presencia de factores de riesgo relacionados con las principales causas de muerte en la población adulta como son, la obesidad, diabetes, enfermedad isquémica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades hepáticas, fracturas, enfermedades neoplásicas, etc. Esta relación es tanto mayor cuanto más número de EAI acumulan las personas encuestadas, por tanto, el riesgo de complicaciones de salud a largo plazo aumenta a medida que aumenta la puntuación EAI.

Un aspecto a destacar de las EAI es la presencia de estrés tóxico. El estrés es el mecanismo adaptativo que nuestro organismo pone en marcha ante situaciones de peligro. La presencia de EAI y en periodos críticos de la vida del niño/niña y Adolescente (NNA) desencadenan un estrés crónico que pone en marcha una serie de procesos neurobiológicos que conduce a la acumulación de metabolitos tóxicos, interconexiones neuronales defectuosas y cambios epigenéticos, que determinan un cambio en la estructura cerebral (cambios anatómicos y estructurales) y en cómo finalmente éstos NNA afrontan y se adaptan a los problemas de su entorno. 

Estos hallazgos marcan para la comunidad médica un cambio de paradigma en el que se consideran las EAI como uno de los factores determinantes de la salud en la edad adulta, debido a la fuerte asociación que existe a largo plazo, entre las EAI y el desarrollo de conductas de riesgo para la salud (tabaquismo, consumo de sustancias de abuso, alcohol, conductas sexuales de riesgo, infecciones de transmisión sexual, sedentarismo, malos hábitos de alimentación, trastornos de salud mental, suicidios..), y según las nuevas evidencias científicas, estos comportamientos de riesgo están determinados por los cambios estructurales de un cerebro infantil en desarrollo, que ha tenido que adaptarse a unas circunstancias adversas para sobrevivir.
Así mismo, adultos que han sufrido EAI en sus primeros años de vida, pueden ver reducidas sus capacidades parentales o presentar conductas de inadaptación para la crianza de sus hijos, todo esto puede afectar negativamente a la paternidad y perpetuar una exposición continua a experiencias adversas a lo largo de las generaciones mediante la transmisión de cambios epigenéticos en el genoma. 

Estos resultados nos brindan la oportunidad de desarrollar diferentes estrategias de prevención. 

1.      Prevención Primaria: que permita mejorar la calidad de los entornos familiares durante la infancia. En este sentido, basándose en el estudio publicado en 1998, se desarrolló en EEUU un Plan de Salud que modificó la práctica tradicional de la pediatría incluyendo uno o más especialista en las dimensiones psicosociales y de desarrollo de la niñez y la paternidad.
2.     Prevención Secundaria de los efectos de las EAI, para ello es necesario una mejor comprensión de los efectos de la exposición infantil a la violencia, una detección precoz de los EAI y poner en marcha estrategias de intervención multidisciplinar e integral sobre los NNA y familias más expuestas.
3.    Prevención terciaria de adultos con experiencia de abuso sigue siendo un reto difícil, por otra parte, en la práctica médica se pasa por alto estas EAI al considerar que pertenecen al pasado.
4.   Un factor clave es la capacitación profesional en habilidades de entrevista en relación con las EAI sufridas de forma que se tome mayor conciencia de las consecuencias a corto, medio y largo plazo que estas EAI tienen sobre la salud.

El PAPEL DE LOS PEDIATRAS EN LAS EAI

Las EAI es uno de los aspectos que contempla la Pediatría Social, ya que constituyen problemas del ámbito social que afectan a la salud del NNA. 

En la atención clínica pediátrica, las EAI son al menos tan prevalentes como otras afecciones para las que se recomienda una detección estandarizada (p.e. anemia, hipertensión, hipercolesterolemia, retraso del desarrollo o trastornos emocionales-conductuales). 

En la Encuesta Nacional de Salud Infantil de 2016 estima que casi el 46% de los NNA de EEUU de 0-17 años, han experimentado 1 EAI y el 30% de los Adolescentes de 12-17 años han experimentado 2 o más EA (3).

Al hilo de los conocimientos neurocientíficos y epigenéticos actuales, la presencia de EAI origina cambios en la estructura cerebral que condicionan la aparición de ciertas respuestas inadaptativas, que son tanto más probables cuantas más EAI sufra una persona durante su desarrollo. Además, las investigaciones han demostrado que las conexiones neuronales, que son particularmente vulnerables en las primeras etapas de la vida pueden interrumpirse y dañarse durante periodos de estrés extremo y repetitivo - estrés tóxico -. 

La detección universal de EAI en la atención de salud pediátrica serviría para detectar qué NNA y qué familias tienen más riesgo de sufrir estrés tóxico, ya que una intervención temprana puede prevenir y/o mejorar algunos EAI, además muchos de estas EAI pueden mitigarse en presencia de factores de protección adecuados, ya sean internos (autorregulación, capacidad de recuperación) o externos (cuidador adulto constante y protector, o una fuerte conexión con la comunidad), estos factores protectores amortiguan el estrés tóxico y mejoran la capacidad de recuperación de por vida, en este sentido se ha demostrado que las perturbaciones sobre el eje hipotálamo-hipofisario pueden revertirse con una intervención temprana apropiada, por ejemplo con un apoyo intensivo a la crianza en aquellas familias de más riesgo. 

Una buena estrategia es preguntar de forma proactiva sobre las situaciones de estrés por las que atraviesan las familias y recuperar la historia social como parte fundamental de la anamnesis clínica. 

El factor crítico que determina si un NNA y su familia puede moverse a través de un evento con éxito o no es la resiliencia. La resiliencia es fundamental para que un NNA adquiera la capacidad de utilizar sus propios recursos o factores de protección para manejar con éxito eventos estresantes, incluidos los eventos traumáticos. 

Los pediatras dada su implicación con la salud infantil y la estrecha relación que se establece entre ellos y las familias, representan un activo fundamental para abordar la crianza e impactar en las vidas de sus pacientes en la promoción de factores protectores y construir la resiliencia. 

Bibliografía
1.- Vincent J. Felitti, MD, et al Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 1998; 14(4).
2.- Robert F Anda et al. The relationship of adverse childhood experiences to a history of premature death of family members. BMC Public Health 2009, 9:16.
3.- Bethell, C. Davis et al. Issue brief: a national and across state profile on adverse childhood experiences among children and possibilities to heal and thrive. Johns Hopkins Bloomberg Scholl of Public Health. October 2017. 

* Ana Rosa Sánchez Vázquez es pediatra y trabaja en el Hospital Universitario Torrecárdenas de Almería.