EXPERIENCIAS ADVERSAS EN LA INFANCIA Y SU REPERCUSIÓN SOBRE LA SALUD

Ana Rosa Sánchez Vázquez* 

Recientes publicaciones en el ámbito de la Pediatría, hacen referencia a las experiencias adversas en la infancia (EAI/ACE en su acrónimo inglés), al estrés tóxico, y su relación con el riesgo de presentar diferentes problemas de salud crónicos en la edad adulta. 

Existe un acuerdo generalizado de que las EAI son altamente prevalentes y están asociados a riesgos para la salud de por vida, que comienzan ya durante la infancia y la adolescencia. 

En países desarrollados las principales causas de morbilidad y mortalidad están relacionadas con los estilos de vida, estos factores son denominados por diferentes autores como “causas reales de muerte”, así mismo las EAI son una causa fundamental de morbi-mortalidad y por tanto es importantes identificarlas durante la práctica médica. 

Las EAI incluyen: abuso y maltrato (sexual, físico y emocional/verbal), negligencia (física y emocional/psicológica) y disfunción doméstica (violencia doméstica, abuso de sustancias en el hogar, enfermedades mentales en el hogar, separación o divorcio de los padres y el encarcelamiento de un miembro del hogar). Otras EAI estresantes que no se contemplaron en la escala original de EAI (1), pero que deberían incluirse por sus efectos sobre el desarrollo y la salud infantil, son las dificultades económicas severas, desastres naturales, guerras, hambre y la victimización por bullying, discriminación o discapacidad. 

El estudio que puso el punto de mira en la EAI es de 1998, se trata de un estudio de cohortes retrospectivo, llevado a cabo por el CDC (Centers for Disease Control and Prevention), sobre más de 17.000 ciudadanos de EEUU de clase media que acudieron a un centro médico para realizarse una evaluación de su salud, en un segundo tiempo, a través de encuestas exhaustivas acerca de la existencia o no de EAI en los primeros 18 años de vida, se pudo documentar con suficiente claridad que las EAI afectaban a más del 60% de los adultos encuestados, y que se relacionaban directamente con efectos negativos sobre su salud física y mental y una mayor probabilidad de una muerte prematura (1,2).

Los resultados de los estudios muestran una fuerte relación entre las EAI y la presencia de factores de riesgo relacionados con las principales causas de muerte en la población adulta como son, la obesidad, diabetes, enfermedad isquémica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades hepáticas, fracturas, enfermedades neoplásicas, etc. Esta relación es tanto mayor cuanto más número de EAI acumulan las personas encuestadas, por tanto, el riesgo de complicaciones de salud a largo plazo aumenta a medida que aumenta la puntuación EAI.

Un aspecto a destacar de las EAI es la presencia de estrés tóxico. El estrés es el mecanismo adaptativo que nuestro organismo pone en marcha ante situaciones de peligro. La presencia de EAI y en periodos críticos de la vida del niño/niña y Adolescente (NNA) desencadenan un estrés crónico que pone en marcha una serie de procesos neurobiológicos que conduce a la acumulación de metabolitos tóxicos, interconexiones neuronales defectuosas y cambios epigenéticos, que determinan un cambio en la estructura cerebral (cambios anatómicos y estructurales) y en cómo finalmente éstos NNA afrontan y se adaptan a los problemas de su entorno. 

Estos hallazgos marcan para la comunidad médica un cambio de paradigma en el que se consideran las EAI como uno de los factores determinantes de la salud en la edad adulta, debido a la fuerte asociación que existe a largo plazo, entre las EAI y el desarrollo de conductas de riesgo para la salud (tabaquismo, consumo de sustancias de abuso, alcohol, conductas sexuales de riesgo, infecciones de transmisión sexual, sedentarismo, malos hábitos de alimentación, trastornos de salud mental, suicidios..), y según las nuevas evidencias científicas, estos comportamientos de riesgo están determinados por los cambios estructurales de un cerebro infantil en desarrollo, que ha tenido que adaptarse a unas circunstancias adversas para sobrevivir.

Así mismo, adultos que han sufrido EAI en sus primeros años de vida, pueden ver reducidas sus capacidades parentales o presentar conductas de inadaptación para la crianza de sus hijos, todo esto puede afectar negativamente a la paternidad y perpetuar una exposición continua a experiencias adversas a lo largo de las generaciones mediante la transmisión de cambios epigenéticos en el genoma. 

Estos resultados nos brindan la oportunidad de desarrollar diferentes estrategias de prevención. 

1.      Prevención Primaria: que permita mejorar la calidad de los entornos familiares durante la infancia. En este sentido, basándose en el estudio publicado en 1998, se desarrolló en EEUU un Plan de Salud que modificó la práctica tradicional de la pediatría incluyendo uno o más especialista en las dimensiones psicosociales y de desarrollo de la niñez y la paternidad.

2.     Prevención Secundaria de los efectos de las EAI, para ello es necesario una mejor comprensión de los efectos de la exposición infantil a la violencia, una detección precoz de los EAI y poner en marcha estrategias de intervención multidisciplinar e integral sobre los NNA y familias más expuestas.

3.    Prevención terciaria de adultos con experiencia de abuso sigue siendo un reto difícil, por otra parte, en la práctica médica se pasa por alto estas EAI al considerar que pertenecen al pasado.

4.   Un factor clave es la capacitación profesional en habilidades de entrevista en relación con las EAI sufridas de forma que se tome mayor conciencia de las consecuencias a corto, medio y largo plazo que estas EAI tienen sobre la salud.

El PAPEL DE LOS PEDIATRAS EN LAS EAI

Las EAI es uno de los aspectos que contempla la Pediatría Social, ya que constituyen problemas del ámbito social que afectan a la salud del NNA. 

En la atención clínica pediátrica, las EAI son al menos tan prevalentes como otras afecciones para las que se recomienda una detección estandarizada (p.e. anemia, hipertensión, hipercolesterolemia, retraso del desarrollo o trastornos emocionales-conductuales). 

En la Encuesta Nacional de Salud Infantil de 2016 estima que casi el 46% de los NNA de EEUU de 0-17 años, han experimentado 1 EAI y el 30% de los Adolescentes de 12-17 años han experimentado 2 o más EA (3).

Al hilo de los conocimientos neurocientíficos y epigenéticos actuales, la presencia de EAI origina cambios en la estructura cerebral que condicionan la aparición de ciertas respuestas inadaptativas, que son tanto más probables cuantas más EAI sufra una persona durante su desarrollo. Además, las investigaciones han demostrado que las conexiones neuronales, que son particularmente vulnerables en las primeras etapas de la vida pueden interrumpirse y dañarse durante periodos de estrés extremo y repetitivo - estrés tóxico -. 

La detección universal de EAI en la atención de salud pediátrica serviría para detectar qué NNA y qué familias tienen más riesgo de sufrir estrés tóxico, ya que una intervención temprana puede prevenir y/o mejorar algunos EAI, además muchos de estas EAI pueden mitigarse en presencia de factores de protección adecuados, ya sean internos (autorregulación, capacidad de recuperación) o externos (cuidador adulto constante y protector, o una fuerte conexión con la comunidad), estos factores protectores amortiguan el estrés tóxico y mejoran la capacidad de recuperación de por vida, en este sentido se ha demostrado que las perturbaciones sobre el eje hipotálamo-hipofisario pueden revertirse con una intervención temprana apropiada, por ejemplo con un apoyo intensivo a la crianza en aquellas familias de más riesgo. 

Una buena estrategia es preguntar de forma proactiva sobre las situaciones de estrés por las que atraviesan las familias y recuperar la historia social como parte fundamental de la anamnesis clínica. 

El factor crítico que determina si un NNA y su familia puede moverse a través de un evento con éxito o no es la resiliencia. La resiliencia es fundamental para que un NNA adquiera la capacidad de utilizar sus propios recursos o factores de protección para manejar con éxito eventos estresantes, incluidos los eventos traumáticos. 

Los pediatras dada su implicación con la salud infantil y la estrecha relación que se establece entre ellos y las familias, representan un activo fundamental para abordar la crianza e impactar en las vidas de sus pacientes en la promoción de factores protectores y construir la resiliencia. 

Bibliografía

1.- Vincent J. Felitti, MD, et al Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 1998; 14(4).
2.- Robert F Anda et al. The relationship of adverse childhood experiences to a history of premature death of family members. BMC Public Health 2009, 9:16.
3.- Bethell, C. Davis et al. Issue brief: a national and across state profile on adverse childhood experiences among children and possibilities to heal and thrive. Johns Hopkins Bloomberg Scholl of Public Health. October 2017. 

* Ana Rosa Sánchez Vázquez es pediatra y trabaja en el Hospital Universitario Torrecárdenas de Almería.